Tip 2 Diyabetin Cerrahi Tedavisi

Tanım ve Genel Bakış

Tip 2 diyabetin cerrahi tedavisi, diğer adıyla metabolik cerrahi veya halk arasında bilinen adıyla “şeker ameliyatı”, mide ve bağırsaklara yönelik bazı cerrahi işlemlerle kan şekerinin kontrol altına alınmasını amaçlayan tedavi yöntemlerini ifade eder. Bu yaklaşım temel olarak obezite cerrahisinden doğmuştur; obezite ameliyatı geçiren Tip 2 diyabet hastalarında diyabetin büyük oranda düzeldiğinin gözlemlenmesi üzerine, diyabeti kontrol etmek için özel cerrahi teknikler geliştirilmiştir . Diyabetin cerrahi tedavisi kapsamında, gastrointestinal sistemin hormonal dengesini değiştiren operasyonlar yapılır. Böylece pankreasın insülin salgılaması artar, vücudun insüline duyarlılığı yükselir ve kan şekeri seviyeleri kalıcı olarak normale yakın değerlere çekilebilir. Bu cerrahi yöntemlerle Tip 2 diyabet hastalarının önemli bir bölümünde, oral antidiyabetik ilaçlara veya insüline duyulan ihtiyaç büyük ölçüde ortadan kalkmakta, hatta hastalık remisyon (tam düzelme) dönemine girebilmektedir .

Metabolik cerrahi tek bir ameliyat türü değil, bir ameliyatlar grubudur. En sık uygulanan yöntemler arasında Roux-en-Y gastrik bypass, mini gastrik bypass, duodenal switch ve son yıllarda popülerlik kazanan ileal interpozisyon ile transit bipartisyon ameliyatları sayılabilir. Bu ameliyatların ortak noktası, mide ve ince bağırsaklarda yapılan değişiklikler yoluyla iştah ve kan şekeri düzenleyen bağırsak hormonlarını (inkretinler gibi) olumlu yönde etkilemeleridir. Örneğin, ince bağırsağın son kısmına gıdaların daha hızlı ulaşmasını sağlayacak yeni bir bağlantı oluşturmak (transit bipartisyon) veya ince bağırsağın son bölümünden bir parça alıp başlangıç kısmına yerleştirmek (ileal interpozisyon) bu yöntemlerdendir . Bu işlemler sonucunda GLP-1 gibi insülin salgısını artıran hormonlar daha fazla salınır ve kan şekeri kontrolü iyileşir.

Özetle, Tip 2 diyabetin cerrahi tedavisi, klasik yöntemlerle (diyet, egzersiz, ilaç) kan şekeri kontrol altına alınamayan uygun hastalarda, metabolizmayı değiştiren güçlü bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkar.

Nasıl Yapılır?

Metabolik cerrahi ameliyatları genellikle laparoskopik (kapalı) yöntemle yapılır ve uygulanan tekniğe göre 2 ila 4 saat arasında sürebilir. Kullanılacak cerrahi yöntemin seçimi, hastanın sağlık durumu, kilosu, diyabetinin düzeyi ve eşlik eden başka hastalıklar göz önüne alınarak, cerrah ve endokrinoloji uzmanının ortak değerlendirmesi ile belirlenir. Başlıca uygulanan yöntemlerden kısaca bahsedersek:

• Gastrik Bypass (Roux-en-Y): Midenin üst kısmında küçük bir poş oluşturulur ve ince bağırsağın bir bölümü bu poşa direkt bağlanır. Böylece hem alınan gıda miktarı azalır hem de gıdalar ince bağırsağın ileri segmentlerine daha hızlı geçerek hormon salınımını tetikler. Tip 2 diyabet kontrolünde klasik ve etkili bir yöntemdir.
  
  
• Duodenal Switch: İlk aşamada tüp mide ameliyatı yapılır, ardından ince bağırsağın büyük bir kısmı devre dışı bırakılarak gıda akışı kısaltılır. Alınan gıdaların emilimi de azaldığı için yüksek kilolu diyabet hastalarında çok etkilidir. Ancak vitamin-mineral eksiklikleri riski nedeniyle takibi titizlik gerektirir.
  
  
• İleal Interpozisyon: İnce bağırsağın son kısmından bir segment kesilerek, oniki parmak bağırsağı sonrası başlangıç kısmına yerleştirilir. Bu sayede besinler normalden daha erken bir şekilde bağırsak son kısmıyla temas eder ve GLP-1 hormonu salgısı artar . Genellikle tüp mide ameliyatı ile kombine yapılır. Bu yöntem, özellikle VKİ <35 olup da diyabeti kontrolsüz hastalarda ülkemizde bazı merkezlerde uygulanmaktadır.
  
  
• Transit Bipartisyon: Tüp mide ameliyatına ek olarak, ince bağırsağın orta kısmından son kısmına doğru bir bağlantı (anastomoz) oluşturulur . Böylece yiyecekler hem normal yoldan hem de kısmen kısaltılmış yeni yoldan ilerler. Amaç yine ince bağırsağın son bölümünü gıdayla erken buluşturup hormon salınımını artırmaktır. Bu yöntem de görece yeni ve ümit vaat eden bir tekniktir.
  
  

Tüm bu ameliyatlar genel anestezi altında yapılır. Ameliyat sırasında mideye, bağırsağa ve diğer organlara erişim laparoskopik aletlerle sağlandığı için iyileşme süreci açık ameliyata kıyasla daha hızlıdır. Cerrah, seçilen prosedüre uygun olarak mideyi kesip dikme, bağırsaklarda yeni bağlantılar oluşturma gibi adımları dikkatlice uygular. Bu ameliyatlar teknik olarak obezite cerrahisi ile benzerlik taşıdığından, ameliyat süreci ve hastanede kalış süreleri de benzer şekildedir.

Ameliyat tamamlandıktan sonra hasta uyandırılır ve yaşamsal bulguları stabil hale geldiğinde servise çıkarılır. Tipik olarak metabolik cerrahi geçiren hastalar 3-5 gün hastanede takip edilir. Bu süre içinde kan şekeri seviyeleri yakından izlenir; çoğu hasta ameliyatın hemen ardından çok düşük doz insülin ya da hap kullanma ihtiyacı ile karşılaşır veya hiç ihtiyaç duymaz hale gelir. Ameliyat sonrası dönemde beslenme, öncelikle sıvı gıdalarla başlatılır ve diğer bariatrik cerrahilerde olduğu gibi kademeli olarak diyet ilerletilir (sıvı, püre, yumuşak ve katı beslenme aşamaları). Hasta taburcu olurken diyabet ilaçlarının yeni duruma göre düzenlenmesi (çoğu kez dozların azaltılması veya kesilmesi) yapılır ve beslenme planı hakkında ayrıntılı eğitim verilir.

Kimler İçin Uygundur?

Metabolik cerrahi, her Tip 2 diyabet hastasına uygulanabilecek bir yöntem değildir. Uygun adaylar genellikle aşağıdaki özelliklere sahiptir:

• Vücut Kitle İndeksi Yüksek Tip 2 Diyabetliler: Vücut kitle indeksi (VKİ) 35’in üzerinde olan ve Tip 2 diyabeti bulunan hastalar, cerrahi tedavi için en güçlü adaylardır . Bu kişilerde hem fazla kiloların verilmesi hem de diyabetin düzelmesi amaçlanır. VKİ 40’ın üzerinde olan diyabetik hastalarda metabolik cerrahi, klasik tedavilere göre çok daha yüksek başarı oranlarına sahiptir.
  
  
• Orta Derecede Obez (VKİ 30-35) ve Diyabeti Kontrolsüz Olanlar: VKİ 30-35 aralığında olup, ilaç kullanmasına rağmen kan şekeri regülasyonu sağlanamayan, insülin direnci çok yüksek ve diyabete bağlı komplikasyonları başlamış hastalar da değerlendirmeye alınabilir . Özellikle insülin kullanmasına rağmen HbA1c seviyeleri yüksek seyreden hastalarda metabolik cerrahi bir seçenek olabilir. Bu grupta karar daha titiz verilir; her merkez bu VKİ aralığında cerrahi uygulamayabilir.
  
  
• Pankreası Halen İnsülin Üretebilenler: Tip 2 diyabet hastalarının cerrahi tedaviden fayda görmesi için pankreasın hala yeterli insülin rezervine sahip olması gerekir. 10 yılı aşkın süredir diyabeti olan ve C-peptid düzeyi çok düşük (yani vücut hemen hemen hiç insülin üretemiyor) olan hastalarda cerrahinin başarı şansı düşer . Bu nedenle aday değerlendirmesinde C-peptid testi yapılarak hastanın pankreas kapasitesi ölçülür.
  
  
• Yaşı Çok İleri Olmayan ve Genel Sağlığı Ameliyata Elverişli Olanlar: Genellikle 18-65 yaş arası diyabet hastaları uygun kabul edilir. 65 yaş üzeri hastalarda bireysel durumuna göre karar verilir. Ayrıca ciddi kalp yetmezliği, kontrolsüz psikiyatrik hastalık gibi ameliyat riskini artırabilecek durumların olmaması gerekir.
  
  
• Tip 1 Diyabeti Olmayanlar: Metabolik cerrahi, Tip 1 diyabeti olan (yani pankreası hiç insülin üretemeyen) hastalara uygulanmaz. Sadece Tip 2 diyabet ve nadiren bazı Tip 1 dışı özel diyabet tiplerinde (örneğin, obeziteyle ilişkili nadir diyabet tipleri) düşünülebilir.
  
  

Her hasta, multidisipliner bir ekip tarafından bireysel olarak değerlendirilmeli ve cerrahi tedavinin risk-fayda analizi yapılmalıdır. Diyabetin cerrahi tedavisi, özellikle vücut kitle indeksi yüksek hastalarda düşünülmesi gereken güçlü bir seçenektir, ancak hasta seçimi başarının en kritik anahtarlarından biridir.

Olası Riskler ve Komplikasyonlar

Metabolik cerrahi ameliyatları, bariatrik cerrahinin bir parçası olduğundan benzer riskleri taşır. Bu riskler, ameliyatın tipi ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişebilmekle birlikte, deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında ciddi komplikasyon oranları düşüktür. Yine de hastaların bilgilendirilmesi gereken belli başlı riskler şunlardır:

• Cerrahi Riskler (Kaçak, Kanama vb.): Tüp mide ameliyatında olduğu gibi, eğer ameliyatın bir parçası olarak mide kesilip dikiliyorsa kaçak riski mevcuttur (mide içeriğinin karın içine sızması). Bağırsaklara yapılan anastomoz (yeni bağlantı) bölgelerinde de benzer şekilde sızıntı riski vardır. Bu riskler genellikle %2’nin altında görülür fakat gerçekleşirse yoğun bakım ve tekrar ameliyat gerekebilir. Ayrıca operasyon sırasında veya sonrasında kanama riski de söz konusudur. Kanama ve kaçak riskini en aza indirmek için tüm bağlantılar ameliyat sırasında test edilir ve gereken önlemler alınır.
  
  
• Enfeksiyon ve Karın İçi Apseler: Hem mide/bağırsak içeriği sızıntısı hem de cerrahi alan nedeniyle, karın içi enfeksiyon riski vardır. Bu da bazen karın içinde apse oluşumuna yol açabilir. Enfeksiyon riskini azaltmak için profilaktik (koruyucu) antibiyotikler uygulanır ve ameliyat esnasında steriliteye azami dikkat edilir.
  
  
• Pıhtı Atma (Emboli): Obezite ve diyabet, pıhtı oluşma riskini artırır. Cerrahi sonrası hareketsizlik de eklenince, bacak toplardamarlarında pıhtı gelişip akciğere atma riski (pulmoner emboli) metabolik cerrahi sonrasında da önemli bir endişedir. Kan sulandırıcı tedbirler (iğne, varis çorabı) ve erken mobilizasyon ile bu risk oldukça düşük seviyelere çekilir .
  
  
• Beslenme ve Emilim Sorunları: Özellikle bağırsaklarda bypass (atlama) yapılan tekniklerde, gıdaların emilim yolu kısaldığı için uzun vadede vitamin ve mineral eksiklikleri görülebilir. B12 vitamini, demir, kalsiyum, D vitamini gibi maddelerin emilimi azalabilir. Hastaların ömür boyu vitamin takviyesi alması ve düzenli kan tetkikleri ile takip edilmesi gerekebilir. Ayrıca bazı hastalarda dumping sendromu denilen, yemek sonrası ani şeker düşmesi ve rahatsızlık hissiyle seyreden durumlar yaşanabilir (özellikle gastrik bypass sonrasında). Diyet ayarlamalarıyla dumping sendromu yönetilebilir.
  
  
• Bağırsak Alışkanlıklarında Değişim: Metabolik cerrahi sonrası hastalarda başlangıçta ishal veya tam tersi kabızlık gibi yakınmalar olabilir. Örneğin, duodenal switch gibi daha fazla bağırsak bypass’ı içeren ameliyatlardan sonra yağ emilimi azaldığı için yağlı gıdaların tüketimi şiddetli ishale yol açabilir. Diyet danışmanlığı ile uygun beslenme düzeni sağlandığında bu sorunlar genellikle kontrol altına alınır.
  
  
• Herniler (Fıtıklar): Karın duvarında yapılan kesiler küçük de olsa, hızlı kilo verme ile birlikte bazı hastalarda kesi yerinde fıtık gelişebilir. Ayrıca iç fıtık denilen bağırsakların yer değiştirmesi sonucu oluşabilecek fıtık türü, özellikle gastrik bypass gibi ameliyatlardan sonra uzun vadede nadir de olsa görülebilir. Cerrahi teknik ile bu risk minimize edilmeye çalışılır.
  
  
• Yetersiz Diyabet Kontrolü veya Nüks: Her ne kadar metabolik cerrahi Tip 2 diyabeti büyük oranda düzeltse de, bazı vakalarda beklenen yanıt alınamayabilir. Özellikle pankreas rezervi çok azalmış hastalarda veya diyabet süresi çok uzun olanlarda kan şekerinde kısmi düzelme olabilir, ancak tam remisyon sağlanamayabilir. Ayrıca, ilk yıllarda remisyon elde edilse bile çok ender olarak yıllar sonra diyabet belirtileri geri dönebilir. Bu durum genellikle hastanın yeniden kilo almasıyla ilişkilidir; sağlıklı yaşam tarzının devam etmesi bu riski en aza indirir.
  
  

Tüm bu riskler hastaya ameliyat öncesinde ayrıntılı olarak anlatılır. Unutulmamalıdır ki Tip 2 diyabetin kendisi de ciddi organ hasarlarına yol açan ve yaşam süresini kısaltabilen bir hastalıktır. Metabolik cerrahinin getirdiği düşük oranlı riskler, çoğu zaman diyabetin uzun vadeli risklerinden (kalp krizi, inme, böbrek yetmezliği vb.) daha düşüktür. Nitekim uluslararası yayınlar, bu ameliyatların deneyimli merkezlerde oldukça güvenli olduğunu göstermektedir; ciddi komplikasyon oranları %1’in altındadır, ölüm riski ise binde birlerden daha azdır .

İyileşme Süreci

Tip 2 diyabet için uygulanan cerrahi işlemler sonrasında iyileşme süreci, genel hatlarıyla diğer mide-bağırsak ameliyatlarına benzer. Ameliyatın ardından ilk birkaç gün hastanede yakın takipte kalan hastanın kan şekeri dalgalanmaları düzenli ölçümlerle izlenir. Genellikle daha ameliyatın ilk günlerinde hastanın kan şekeri normal değerlere yaklaşır; insülin kullanıyorsa dozlar büyük ölçüde azaltılır veya tamamen kesilebilir. Bu hızlı etki, metabolik cerrahinin en çarpıcı yönlerinden biridir.

Hastanede kalış süresince hasta sıvı gıdalar ile beslenir. Tıpkı tüp mide veya gastrik bypass sonrası olduğu gibi, diyabet cerrahisi geçiren hastalar da kademeli bir beslenme programına alınır:

1. Sıvı Dönemi: İlk 1 hafta berrak sıvılar, su, şekersiz kompostolar, tanesiz çorbalar ile beslenme başlar.
   
   
2. Püre Dönemi: İkinci ve üçüncü hafta, blenderize gıdalar, yoğurt, püre çorba ve yumuşak kıvamlı besinlere geçilir.
   
   
3. Yumuşak Dönem: 3-6. haftalar arasında yumuşak katı gıdalar, iyi pişmiş ezilebilir yiyecekler tüketilir.
   
   
4. Katı Dönem: Yaklaşık 6-8 hafta sonra normal sağlıklı katı gıdalara geçiş yapılır.
   
   

Bu geçiş süreci her hafta için diyetisyen kontrolünde ayarlanır. Amaç, hem yeni mide/bağırsak sistemine uyum sağlamak hem de vücudun ihtiyacı olan besinleri almasını garantilemektir. Hasta taburcu olduktan sonra ilk haftalarda hafif tempolu yürüyüşler haricinde yoğun fiziksel aktiviteden kaçınılır. 4-6 hafta sonra cerrahın onayıyla daha aktif egzersizlere yavaş yavaş başlanabilir.

Metabolik cerrahi geçiren hastaların kilo kaybı da eş zamanlı olarak başlar, zira çoğu yöntemde mide hacmi küçültülmüş olur. İlk 3-6 ay içinde fazla kiloların büyük kısmı verilirken, diyabete bağlı organ hasarlarının ilerlemesi durur ve hatta gerilemeye başlar. Kan şekeri kontrol altına girdiği için hastaların enerji düzeyleri artar, günlük yaşamları belirgin şekilde iyileşir. Diyabete bağlı görme bozuklukları, sinir hasarları gibi sorunlarda da ilerlemenin durması veya kısmen geri dönüş mümkün olabilir.

Ameliyat sonrası dönemde, hastalar düzenli olarak takip edilir. İlk yıl boyunca genellikle 1., 3., 6. ve 12. aylarda kontroller planlanır. Bu kontrollerde kan tetkikleri ile hastanın açlık/tokluk kan şekeri, HbA1c (üç aylık şeker ortalaması), vitamin düzeyleri, böbrek fonksiyonları gibi değerleri izlenir. İlaç kullanımı yeniden düzenlenir. Örneğin tansiyon veya kolesterol ilaçları kullanıyorsa, kilo kaybıyla beraber bu ilaçlara artık ihtiyaç kalmayabilir.

Psikolojik olarak, uzun yıllar insülin iğnesi kullanmış veya diyabetin kısıtlamalarıyla yaşamış hastalar için yeni bir döneme girilmektedir. Bu hastalara gerekli durumlarda psikolojik destek de verilerek, sağlıklı yaşam tarzının devamlılığı teşvik edilir. Diyetisyen takibi, özellikle yemek porsiyonlarının ayarlanması ve dengeli beslenme alışkanlığının oturması açısından kritik önem taşır. Ameliyat bir başlangıçtır; esas başarı hastanın bu yeni metabolik düzenini bir yaşam biçimi olarak benimsemesiyle gelir.

Central Hospital Istanbul’da Diyabet Cerrahisi

Central Hospital Istanbul, Tip 2 diyabetin cerrahi tedavisi alanında uzman kadrosu ve ileri teknolojik altyapısıyla hastalarına umut olmaktadır. Hastanemizde metabolik cerrahi kararı, endokrinoloji uzmanları, obezite cerrahisi konusunda deneyimli genel cerrahlar, beslenme ve diyet uzmanları ile kardiyolog ve psikologları içeren çok disiplinli bir kurul tarafından verilir. Her hasta bireysel olarak değerlendirilir; diyabet süresi, mevcut komplikasyonları, vücut kitle indeksi ve genel sağlık durumu göz önüne alınarak ameliyatın uygun olup olmadığına karar verilir.

Ameliyat kararı alındığında, hastalarımıza operasyon süreci detaylarıyla açıklanır. Central Hospital Istanbul’da gerçekleştirilen Tip 2 diyabet ameliyatlarında en güncel ve etkili cerrahi teknikler kullanılmaktadır. Cerrahlarımız, gerek gastrik bypass gibi standart yöntemlerde gerekse ileal interpozisyon ve transit bipartisyon gibi ileri tekniklerde deneyim sahibidir. Ameliyatlar tam donanımlı ameliyathanelerimizde, laparoskopik yöntemle ve modern görüntüleme sistemleri eşliğinde gerçekleştirilir. Ameliyat sırasında hastalarımızın güvenliği için gelişmiş anestezi ve izlem cihazları kullanılır, her aşama özenle kontrol edilir.

Ameliyat sonrasında, yoğun bakım ve servis ekiplerimiz diyabet cerrahisi geçiren hastalarımızı yakından takip eder. Özellikle ilk 48 saatte kan şekeri değişimleri ve sıvı alımı dikkatle izlenir. Diyabet eğitim hemşirelerimiz, hastalarımıza ameliyat sonrasında kan şekeri ölçümü yapmaları gerekip gerekmediği, ilaçlarının yeni dozu ve beslenme konularında eğitim verir. Taburculuk sürecinde, hastalarımıza yeni yaşam düzenlerinde dikkat etmeleri gerekenler hakkında kapsamlı bir rehber sunulur.

Central Hospital Istanbul bünyesinde ameliyat sonrası takip, başarının ayrılmaz bir parçasıdır. Bu nedenle hastalarımızı düzenli kontrol muayenelerine çağırarak kilo durumlarını, kan şekeri değerlerini ve genel sağlık gidişatlarını izliyoruz. Beslenme ve Diyet bölümümüz, ameliyat sonrası her dönemde hastalarımızla iletişim halinde olarak onların doğru beslenme alışkanlıkları geliştirmesine yardımcı olur. Ayrıca, gerektiğinde egzersiz programları ve yaşam tarzı önerileriyle hastalarımızı destekliyoruz.

Bizim için en büyük mutluluk, Tip 2 diyabet cerrahisi ile sağlığına kavuşan hastalarımızın, insülin iğnelerine veda ederek, diyabetin kısıtlamalarından kurtulmuş bir şekilde yeni bir yaşama adım atmalarıdır. Central Hospital Istanbul’da, bu hedefe ulaşmaları için tüm bilgi birikimimiz ve şefkatimizle hastalarımızın yanında olmaya devam ediyoruz.